只要有可能壞事，就會出現

2005年3月29日，只有37歲的伊達是兩位孩子的母親，她當天需要進行一次簡單的鼻竇手術，負責為他主診的愛德華醫生有超過30年的耳鼻喉科經驗，而麻醉師安德頓則有六年經驗，這樣的鑽石組合對於這簡單的手術看起來一點難度也沒有。

手術於早上8:30開始，麻醉師安德頓為伊達進行麻醉，他在注射麻醉藥的同時，為伊達戴上一個面罩協助維持呼吸。這個裝置需要放進伊達嘴巴裡，然後在伊達的氣管上方形成一個充氣袋，以便氧氣能夠直接進入氣管，使肺部維持足夠氧氣。這時候，安德頓發現他無法將面罩放進伊達嘴內，這或許是因為她下巴肌肉過分緊張。事實上，這問題並不算嚴重，安德頓醫生於是嘗試用其他幾款體積較細的面罩，但也不成功。

過了2分鐘，伊達皮膚開始變得有點啞蓋色，儀器顯示她身體內氧氣濃度下降至75%（正常人的氧氣濃度如果低過90%已經不正常）。這時候，安德頓決定嘗試以氧氣面罩讓伊達的情況能夠改善一些，但氧氣面罩依然不能將空氣輸入伊達肺部，她的缺氧問題越來越嚴重。到了8時43分 ，也就是手術開始後13分鐘，伊達氧氣含量已經降到40%，如此下去，伊達會由於缺氧導致腦部嚴重受傷損，醫生們需要盡快想出一個挽救方案。這時候，房間中有三名護士協助手術進行，其中一位比較經驗豐富的護士珍參照伊達的情況，想出了一個方法，她認為醫生應該直接將氣管切開，直接在喉嚨上開一個洞，然後將輸送氧氣的管子插入氣管，讓伊達盡快獲得足夠的氧分。三名護士甚至已經準備好氣管切割手術需要的器材，以待醫生能夠隨時使用。當護士輕聲地提出這意見後，醫生只是回望了護士和器材一眼，然後竟然沒有再理會，繼續用着他們本身的方法，強行將管子從口插入伊達體內，但接下來是一連串的失敗。護士們為著伊達的情況焦急着，她們認為氣管切割手術才是最好的方法，但他們卻辦法打斷正在努力中的醫生，只是默默站在一旁，祈禱醫生能夠改變主意，採用他們建議的方法。

最後，護士們眼白白地看着醫生浪費了關鍵十數分鐘，最後伊達雖然在手術中存活下來，但她的大腦已經由於缺氧而受到嚴重破壞，無法修復，並在手術後13天去世，這時伊達才37歲。事後調查人員發現，如果醫生及早採取護士氣管切割手術，或許能夠救回伊達生命，但醫生們卻不知為什麼堅持己見， 而護士們雖然想出了好方法，但她們看見醫生對自己提議不感興趣後，卻沒有勇氣再提出第二次，結果導致一條寶貴的生命犧牲。

正如文章開首提到，為伊達操刀的醫生都是經驗豐富的專家，為什麼他們連護士也能夠想出來的方法也想不到呢？當時，他們顯然因為情況緊急而導致思考進入了盲點，他們以為自己正在施行的方法才是正確的，但卻一直也未見成效，滿腦子的不明白讓他們進入了認知失調，於是完全沒有考慮過其他方法。至於護士們雖然想出了一個或許能夠救回伊達的方法，但礙於權力距離和專業責任而不能輕易干預醫生決定，所以當她們提醒醫生一次後被忽視，便再沒膽量提醒多一次，最終悲劇因此發生了。

管理學上的墨菲定律（Murphy's Law）可以解釋上述的醫療悲劇為甚麼會出現。墨菲定律提到如果有兩種或兩種以上的方式去做某件事情，而其中一種選擇方式將導致災難，則必定有人會做出這種選擇。在科學和演算法方面，與所謂的「最惡劣的情況」（worst-case scenario）。在現實處境中，最惡劣的情況通常不會發生，但只要有可能壞事，就會出現 （If it can go wrong, it will.）正如耶穌在路加福音教導門徒跟隨主要懂得計算代價：「你們哪一個要蓋一座樓，不先坐下算計花費，能蓋成不能呢？ 恐怕安了地基，不能成功，看見的人都笑話他，說： 『這個人開了工，卻不能完工。』 或是一個王出去和別的王打仗，豈不先坐下酌量，能用一萬兵去敵那領二萬兵來攻打他的嗎？ 若是不能，就趁敵人還遠的時候，派使者去求和息的條款。」（路14:28-32）‬ ‭懂得計算的人，除了深思細密，更會有風險意識和後備方案以應付危機出現，一方面不打沒把握的仗，一方面也知道即使最壞的情境出現，其後果已計算了，是否承擔得起。擁有權力的人，加上其專業權威，在作任何決定時，尤其與性命尤關的事情，更要如履薄冰，向最壞方面想是必須的，因要為自己的決定承擔最終的責任。‬